Vos nom, prénom
Votre adresse
Lettre recommandée avec avis de réception
Coordonnées de votre assureur
A…, le…,
Objet : résiliation de la police d’assurance n°…..
Monsieur (ou Madame),
Par la présente, nous vous informons qu’en date du… (indiquer la date du déménagement) nous quittons notre domicile actuel, situé au…. (indiquer votre ancienne adresse) pour aller habiter au …. (indiquer votre nouvelle adresse).
Ce nouveau logement est un…. (préciser la nature de votre nouveau domicile : pavillon – mitoyen ou non -, appartement – à tel étage -), composé de… pièces.
En conséquence, nous souhaiterions, conformément aux dispositions de l’article L. 113-16 du Code des assurances*, résilier le contrat d’assurance n°…., souscrit auprès de votre compagnie.
Vous trouverez ci-joint une copie de l’acte d’achat (ou du bail), attestant de notre changement de domicile.
Nous vous saurions gré de bien vouloir nous adresser, dans les meilleurs délais, le remboursement de la fraction de la prime correspondant à la période allant de la date de réception de ce courrier au… (indiquez la date d’échéance du contrat).
Dans cette attente, nous vous prions de croire, Monsieur (ou Madame), à l’expression de nos salutations distinguées.
Votre signature
楼主 
