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Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
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Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
Paris, le Lundi 27 Mai
Madame, Monsieur,
Je soussigné, (prenom à préciser) (nom à préciser), titulaire du compte N° (numero de compte à préciser) autorise M./Mme (prenom à préciser) (nom à préciser) à réaliser toute opération sur ce compte.
Vous priant de bien vouloir prendre en considération cette demande, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.